Триметазидин | |
---|---|
Trimetazidine | |
Химическое соединение | |
ИЮПАК | 1-[(2,3,4-триметоксифенил) метил] пиперазин (в виде дигидрохлорида) |
Брутто-формула | C14H22N2O3 |
Молярная масса | 266,336 г/моль |
CAS | 5011-34-7 |
PubChem | 21109 |
DrugBank | 09069 |
Состав | |
Классификация | |
АТХ | C01EB15 |
Фармакокинетика | |
Биодоступн. | Полностью всасывается примерно за 5 часов, стабильная концентрация достигается за 60 часов |
Экскреция | Преимущественно с мочой, в неизменном виде |
Лекарственные формы | |
Капсулы, таблетки, покрытые оболочкой, таблетки пролонгированного действия, таблетки с модифицированным высвобождением | |
Другие названия | |
Ангиозил ретард, Антистен МВ, Депренорм, Карметадин, Кардитрим, Медарум, Метагард, Предизин, Предуктал ОД (оригинальный препарат), Римекор, Тридукард, Тридуктан, Тримектал, Тримет, Триметазид, Зидметин-Сандоз |
Триметазиди́н (МНН триметазиди́на диги́дрохлори́д) — антиангинальный препарат, т.е. предназначений для снижения болезненных ощущений в груди (не следует путать со средствами против ангины). Лечебное воздействие препарата и способность его влиять на энергетический обмен в клетках отвергается многими исследователями.[1]
Триметазидин был запрещён Всемирным антидопинговым агентством как потенциальный допинг только на основании подозрений в его таком действии без каких-либо исследований или научного обоснования.[2] Это соответствует стандартной процедуре WADA по мониторингу веществ, когда сомнения являются достаточным основанием для запрета.[3]
Специалистов расходятся в мнении, может ли препарат вообще оказывать существенное кардиологическое воздействие. Крупнейшее плацебо-контролируемое исследование на 6000 пациентов показало, что испытуемые, принимавшие препарат, не имеют никаких существенных отличий от пациентов, принимавших плацебо[1] В любом случае, Европейское общество кардиологов ESC и американские специалисты по клиническим испытаниям лекарств считают, что триметазидин не имеет самостоятельной эффективности и может рассматриваться только как вспомогательное средство в сочетании с настоящими кардиологическими лекарствами.[4][5]
Триметазидин был впервые одобрен в качестве сердечно-сосудистого препарата в Европе в 1965 году[6].
C 2014 года Всемирное антидопинговое агентство включило триметазидин в список запрещённых препаратов для профессиональных спортсменов[7] и объявило его допингом.
Хотя эксперты как Д.Андронов считают, что "есть консенсус экспертов" о том, что триметазидин является реальным лекарством,[8] а также некоторые исследования в поддержку этого.[9] Однако существуют серьёзные возражения против этого. Европейское общество кардиологов ESC[10][4] и проводившие клиническую апробацию американские эксперты[5] пришли к выводу, что самостоятельной эффективности триметазидин не имеет и может использоваться исключительно как вспомогательное вещество к реально действующим кардиологическим препаратам. При этом довольно сложно в ходе эксперимента различить имело действие воздействие основного препарата или триметазидина. Формулярный комитет РАМН препарат также относит препаратам с средствам с недоказанной эффективностью[11].
Для окончательного решения вопроса в 2020 году в самом авторитетном медицинском журнале в мире The Lancet было опубликовано крупнейшее плацебо-контрольное исследование триметазидина охватившее более 6000 пациентов с сердечными заболеваниями. Такое большое количество пациентов потребовалось, чтобы подтвердить или опровергнуть утверждение, что триметазидин способен усиливать эффект той или иной терапии или какого-то другого лекарства. Все пациенты проходили лечение по собственным программам. Сравнение группы принимавших с триметатизин с группами с группами принимавшими плацебо показало, что отсутствует какая либо существенная разница между группами по смертности от сердечных заболеваний, количество случаев госпитализации с сердечными диагнозами, рецидивов или длительности течения заболевания, количества необходимого вмешательства врачей в ход лечения. Данное исследование послужило причиной отказа в регистрации препарата в США как полностью бесполезного.[1] Данное исследование было крупнейшим среди всех исследований препарата в его истории и охватило 365 лечебных центров в 27 странах Европы, Южной Америки, Азии и Северной Африки. Поскольку многие предыдущие исследования триметазидина вызывали подозрения в мотивированном подходе исследований к нужным выводам для производителя лекарства, то для исключения каких-либо вмешательств заинтересованных лиц в искажение результатов исследования было использована "двойная слепая рандомизация", т.е. ни исследователи, ни пациенты не знали используют плацебо или лекарство. Тем кто получал триметазидин выдавалась доза 35 мг два раза в день в течение 42,3–53,3 месяцев (в среднем 47,5 месяцев). Триметазидин принимало 2998 пациентов, а плацебо - 3009 пациентов. Были отмечены кардиологические обострения у 700 (23,3%) пациентов принимавших тримитазидин, что практически не отличалось от группы плацебо - 714 инцидента [23,7%]. Серьёзное лечение потребовалось получить 1219 (40,9%) из 2983 пациентов в группе триметазидина и 1230 (41,1%) из 2990 пациентов в группе плацебо. Различие с группой плацебо не превышало статистического шума выборок.
Как утверждает производитель лекарства, его препарат оказывает антиангинальное, коронародилатирующее, антигипоксическое и гипотензивное действие. Непосредственно влияя на кардиомиоциты и нейроны головного мозга, оптимизирует их метаболизм и функцию. Цитопротекторный эффект обусловлен повышением энергетического потенциала, активацией окислительного декарбоксилирования и рационализацией потребления кислорода (усиление аэробного гликолиза и блокада окисления жирных кислот). Поддерживает сократимость миокарда, предотвращает внутриклеточное истощение АТФ и фосфокреатинина. В условиях ацидоза нормализует функционирование ионных каналов мембран, препятствует накоплению Ca2+ и Na+ в кардиомиоцитах, нормализует внутриклеточную концентрацию K+. Уменьшает внутриклеточный ацидоз и концентрацию фосфатов, обусловленных ишемией миокарда и реперфузией. Препятствует повреждающему действию свободных радикалов, сохраняет целостность клеточных мембран[12], предотвращает активацию нейтрофилов в зоне ишемии, увеличивает продолжительность электрического потенциала, уменьшает выход КФК из клеток и выраженность ишемических повреждений миокарда. При стенокардии сокращает частоту приступов (уменьшается потребление нитратов), через 2 недели лечения повышается толерантность к физической нагрузке, снижаются перепады артериального давления. Улучшает слух и результаты вестибулярных проб у пациентов с патологией ЛОР-органов, уменьшает головокружение и шум в ушах. При сосудистой патологии глаз восстанавливает функциональную активность сетчатки.
Лечение пожилых людей триметазидином в дозе 35 мг перорально с едой два раза в день в течение 3 месяцев приводило к повышению силы рукопожатия кисти на 24,4 %[13].
Быстро и практически полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность — 90 %. TCmax — 2 ч. Cmax (после однократного перорального приёма 20 мг триметазидина) — около 55 нг/мл. Объём распределения — 4,8 л/кг. Легко проходит через гистогематические барьеры. Связь с белками плазмы — 16 %. T1/2 — 4,5-5 ч. Выводится почками (около 60 % — в неизменённом виде).
Длительная терапия ИБС: профилактика приступов стабильной стенокардии в составе моно- или комбинированной терапии[14][15].
Триметазидин стал широко известен в России как допинговое вещество в ходе допингового скандала вокруг Камилы Валиевой. Также на её примере впервые публично эксперты высказались о многих характеристиках триметазидина как допинга и вступили в дискуссию насколько возможно данное вещество считать допингом.
При рассмотрении экспертных мнений по триметазидину следует учитывать юридическую позицию WADA при включении веществ в допинговый лист. Само включение в допинговый лист WADA не означает наличия у WADA каких-либо научных доказательств, что конкретное вещество является допингом и каким-либо образом может улучшать показатели спортсмена. WADA исходит из «подозрения», что вещество может быть потенциально допингом. После формулировки этих подозрений WADA включает вещество на 1 год в «мониторинговый лист» и ожидает как раз научной экспертизы в виде возражений заинтересованных лиц в производстве и использовании вещества.[16][3] Если этих возражений не поступает или WADA считает их неубедительными, то вещество включается в список запрещённых. Следует отметить, что WADA при этом уведомляет производителя вещества о «мониторинге», но по факту игнорирует даже его научные возражения исходя из его заинтересованности в продажах.[17] В частности, таким же образом без какого-либо научного обоснования был запрещён широко известный мельдоний. После запроса РУСАДА на научное обоснование включение[18] в список допингов WADA ответило, что обоснования у него не имеется и данные вопросы нужно было обсуждать на стадии «мониторинга» и отсутствие научных доказательств, что вещество является допингом не является причиной для исключения уже включённого вещества из списка запрещённых.[19]. Иными словами, позиция WADA является юридической, а не научной. Учёные жёстко критикуют WADA за антинаучную позицию, в том числе триметазидин находится в составленным учёными списке веществ, которые WADA включило в список без каких-либо доказательств.[20] Скотт Пауэрс, физиолог из Университета Флориды, изучающий влияние физических упражнений на сердце входил в состав экспертов, которые обсуждали запрет триметазидина и так комментирует процедуру запрета: «Я участвовал в круглых столах, и я думаю, что их политика такова: если есть сомнения, запретите препарат. Я предполагаю, что они просто пытаются ошибиться в возможности того, что этот препарат может быть эргогенным средством»[2]
Тем не менее, причины попадания веществ в организм спорстменов и степень влияния вещества учитываются судом CAS при рассмотрении дела. Также для этической оценки происходящего существенным аспектом является имел ли спортсмен реальное преимущество от наличия вещества или речь идёт только о бюрократических процедурах WADA.
Триметазидин декларируется как метаболик, улучшающий кровообращение и выносливость спортсменов, что возможно позволяет им выполнять больший объём тренировок. С такой мотивацией препарат был запрещён WADA в 2014 году. Также, преследуется использование препарата до соревнований, так как препарат не улучшает состояние организма во время соревнований, а повышает эффективность тренировочного процесса[21]. Клинический фармаколог и специалист по токсикологии Александр Эдигер отметил, что триметазидин не может быть сопутствующим веществом к другим препаратам и не содержится в лекарственных средствах для подростков, поэтому неумышленное использование вещества маловероятно. В то же время эксперт считает сомнительным эффективность триметазидина как допинга, но не исключает «креатива некоего доктора» (имеется в виду Филипп Шветский) над спортсменом для улучшения его показателей[22].
Несмотря на спорный характер эффективности триметазидина в качестве «бустера» тренировочного процесса, как допинг данное вещество широко применялось в спорте. Наиболее известным случаем является дисквалификация многократного олимпийского чемпиона и пловца Сунь Ян. WADA несколько раз пересматривало классификацию триметазидина, поскольку принцип его использования для допинга был не очевиден. Последняя реклассификация была сделана в 2015 году, в результате которой вещество было перенесено в классификатор S4.5.c и рассматривается как «модулятор кардиометаболизма», то есть стимулятор повышения эффективности работы сердца под тренировочной нагрузкой. Судебный эксперт и доктор медицины Клаас Фабер, рассматривая дела CAS по триметазидину, указывает на опасный процедурный момент, что для данного вещества не установлено понятие допустимой концентрации, что позволяет WADA манипулировать допинговыми разбирательствами. В частности, эксперт считает сомнительной доказательную базу против Сунь Ян, так как в обнаруженных концентрациях допинг вряд ли мог оказывать существенное влияние на его результаты. Совпадение дела Сунь Ян с делом Валиевой состоит не только в маленькой выявленной дозе, но и в том, что лаборатория WADA в нарушение Кодекса WADA также нарушила 20 дневный предельный срок сообщения результатов теста, что усложнило замены китайской сборной на соревнованиях[23].
Западные эксперты в целом считают, что триметазидин имеет нулевую эффективность, выступая в качестве допинга, а также может нанести вред. Popular Science сделав обзор научных работ прямо пришёл к выводу, что нет никаких доказательств, что триметатизин может быть допингом.[2] Эксперт по сердечно-сосудистым заболеваниям доктор Бенджамин Левин в интервью New York Times отметил, что если кто и давал Валиевой триметазидин, думая улучшить её показатели, то он заблуждался и скорее нанёс вред её здоровью. Логика запрета триметазидина WADA на деле совпадала с логикой запрета мельдония. По пробам было очевидно, что препарат широко используется спортсменами восточной Европы и Китая, но чёткого понимания у антидопинговых экспертов технологии его применения как допинга не было. Тем не менее, именно широкое применение препарата в России и Китае послужило причиной его запрета, а не его доказанное влияние на улучшение характеристик спортсмена[24][25]. Опрошенный Washington Post директор сердечно-сосудистого отделения Массачусетской больницы Аарон Бэггиш придерживается сходного мнения с Бенджамином Левиным, но добавил, что даже если рассматривать возможные в теории улучшения работы сердца от триметазидина, то они в теории возможны для взрослого человека, для здорового же подростка со здоровым сердцем это бессмысленно даже в теории.[26]
Врач спортивной медицины НФЛ и НБА Робби Сикка отметил, что возможно Валиеву просто обманули тренеры, ложно ей сообщив, что триметазидин работает в качестве допинга. Робби Сикка отметил, что тренеры часто лгут спортсменам об эффективности допинга для создания нужного им не физиологического, а психологического эффекта. Принятие допинга часто имеет сильный эффект «плацебо» и создаёт уверенность у спортсмена, что у него есть от допинга «сверхспособности», в том числе это могло сказываться на уверенности Валиевой в прыжках[26].
Подтверждением факта, что не имеется научных работ и даже известных экспертов подтверждающих способность работать триметазидина как допинг является обзор мнений экспертов «Радио Свобода». Американские журналисты всеми силами хотели найти источники в пользу доказательств, что триметазидин может работать как допинг. Однако в своём обзоре журналисты честно привели мнение опрошенных экспертов как Антон Родионов, врача-кардиолога, кандидата медицинских наук, который указал на полную бесполезность триметазидина и как лекарства и как допинга. Единственное свидетельство в пользу допингового потенциала американские журналисты нашли в виде поста в Facebook от Владимира Векслера, которого представили как эксперта в кардиологии из университета Париж-юг. Владимир Векселер выразил мнение, что триметазидин может влиять на синтез АТФ и так снижать кислородное голодание организма под физическими нагрузками. Специалист также верит, что аналогичным образом работает мельдоний, хотя большинство экспертов считают, что это мнение и для такой функции мельдония нет научных доказательств в виде экспериментов. Владимир Векслер хотя и придерживается точки зрения потенциала триметазидина как «кислородного допинга», но отмечает, что это достигается за счёт гиперокисления глюкозы в ущерб распаду жирных кислот, что в результате приводит к жировой интоксикации (lipotoxicity). По мнению Векслера это приводит к тому, что небольшой эффект допинга от триметазидина работает во время интенсивных тренировок только в их начале, но потом триметазидин начинает работать как ядовитое вещество, а не как допинг. Это может только нанести вред здоровью спортсмена[27]
American Journal of Therapeutics в своём обзоре с анализом клинической практики и результатов биологических экспериментов пришёл выводу: «В отличие от настоящих сердечных лекарств, триметазидин никак не влияет на коронарный кровоток, сократимость сердечной мышцы, кровяное давление или частоту сердечных сокращений. Он не обладает заметными инотропными или сосудорасширяющими свойствами в покое или во время физических упражнений. Поэтому триметазидин может рассматриваться только как дополнение к другому настоящему кардиостимулирующему средству, но не имеет собственной эффективности в одиночку»[28][5]
The New York Times со ссылкой на американское антидопинговое агентство сообщило, что по словам главы организации Трэвиса Тайгарта, в допинг-пробе у Валиевой обнаружили триметазидин, L-карнитин и гипоксен. Из них только триметазидин входит в список запрещённых для спортсменов препаратов. «Это тройная комбинация веществ, два из которых разрешены, а одно — нет. По-видимому, они направлены на повышение выносливости, снижение утомляемости и повышение эффективности использования кислорода», — заявил Тайтгарт. Иными словами, Тайгарт признаёт, что триметазидин сам по себе является неэффективным и требуется основное действующее вещество, в качестве которых он предложил L-карнитин и гипоксен[29]
Главный спортивный врач профессиональных лиг смешанных единоборств Fight Nights Global, ProFC и ФК «Ростов» Валентин Беляевский,[30] отметил, что Тайгарт пытается спекулировать недостатком фармацевтических знаний обывателей. L-карнитин по-сути является разновидностью витамина B и даже передозировка его не ведёт улучшению характеристик спортсмена, а саму эту добавку принимают почти все спортсмены и никакого умысла её специального смешивания с триметазидином нет, он просто есть почти всегда в стандартных программах поддержки здоровья спортсменов. Гипоксен является устаревшим советским БАДом и таким же бесполезным как самостоятельное лекарство как и триметазидин. Триметазидин может как БАД использоваться для поддержки эффективности настоящего кардиологического лекарства, но смесь двух БАДов из гипоксена и триметадизина никогда не использовалась на практике и бессмыслена.[31] Фармакологи также отметили, что L-карнитин имеет природную генерацию в организме, также никто в всерьёз не рассматривает в допинговых пробах его уровень, так как это «так же осмысленно, как и детекцией аскорбинки заниматься»[20]
Хотя триметазидин относительно редко обнаруживают у спортсменов США, но последний самый известный кейс связан с американской пловчихой и чемпионом мира Madisyn Cox. Изначально она не имела идей откуда триметазидин мог попасть к ней в организм и антидопинговое агентство назначило ей 50 % от максимальной дисквалификации, то есть 2 года как для взрослого спортсмена. Кокс провела анализ препаратов, что принимала, и обнаружила что примесь триметазидина содержалась в спортивных витаминах Cooper Complete Elite Athletic. После её иска в CAS, спортивный суд снизил срок дисквалификации до 6 месяцев.[32] Аналогичный случай был связан с обнаружением микродозы триметадизина на XXIII Зимних Олимпийских играх 2018 года в Пхёнчхане. Тогда бобслеистка ОКР Надежда Сергеева была временно отстранена, а её результаты на Олимпиаде-2018 аннулированы, но ей удалось доказать свою невиновность[33][34], так как загрязнённый триметадизином препарат «Метионин» был прописан ей врачом Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) и поступил с его склада[35][36]. В данных случаях, попадание триметазидина в препараты, где он не должен был содержаться связано с тем, что фармацевты используют своё оборудование для производства сразу нескольких лекарств и остатки триметазидина могут оставаться на оборудовании от производства предыдущего препарата. В случае Валиевой, таким препаратом может быть ломеризин, являющийся лекарством от мигрени где примеси триметазидина уже обнаруживались WADA, однако спортсмен должен был задекларировать приём этого препарата, как это ранее сделали Кокс и Сергеева[37].
Обнаружение триметазидина у спорстменов производится с помощью масс-спектрометров способных реагировать всего на несколько нанограмм вещества, поэтому лабораторное оборудование способно реагировать на микроскопические загрязнения триметазидином других лекарств или предметов с которыми контактировал человек.[38]
Глава USDA Тайгард раскрыл концентрацию триметазидина в крови Валиевой — 2,1 нанограмма на миллилитр. По мнению Тайгарда это в 200 раз превышает концентрацию при случайной передаче триметазидина через микродозы на его практике.[39] В то же время Тайгарт являлся чиновником принимавшим решение о дисквалификации Меддисон Кокс и ему должно быть известно, что её дозировка от загрязнения витаминов триметазидином составила 0,1 нанограмм на миллилитр (в реальности 20 раз меньше Валиевой, Тайгарт завысил различие в 10 раз).[40][41]. Обследование загрязнённых витаминов Кокс выявило, что они содержали 4 нанограмма триметазидина на одну «витаминку». Если бы Кокс не узнала о этом загрязнении и продолжила бы принимать витамины, то её уровень триметазидина в крови продолжил бы расти.[42].
Для понимания относительного уровня триметазидина в крове Валиевой можно отметить, что сами эксперты по обнаружению этого вещества отмечают, что обычно нижняя граница чувствительности их оборудования лежит в интервале 0,5-50 нанограмм на миллилитр, то есть далеко на каждый эксперт способен на оборудовании своей лаборатории выявить такое маленькое количество вещества. При этом детекция доз ниже 10 нанограмм производится с довольно низкой надёжностью измерений[38]
Как уже отмечалось выше, допинговый эксперт Фабиер Класс критикует регламенты WADA за то, что WADA не установлены минимальные дозировки даже на уровень минимальной гарантированной чувствительности оборудования, не говоря уже о том, что реальные действующие дозировки на порядки выше[43] Исследования польских лабораторий, предоставленные в WADA, показывают, что даже если спорстмен хочет извлечь теоретическую выгоду из триметазидина, то должен принимать его целым курсом соответствующему хотя бы минимально наблюдаемым эффектам от препарата. Полный курс приводит к концентрации триметазина в 966-9000 нанограмм на 1 миллитр.[44]
Гиперчувствительность, беременность, период лактации.
Аллергические реакции (кожный зуд), редко — слабые диспепсические явления (тошнота, рвота, гастралгия), головокружения
Статья Триметазидин в русской Википедии заняла в местном рейтинге популярности следующие места:
Представленный контент статьи из Википедии был извлечен 2022-02-25 на основе https://ru.wikipedia.org/?curid=801770