Péritonite

Données clés
Spécialité	Gastro-entérologie

Classification et ressources externes
CIM-10	K65
CIM-9	567
DiseasesDB	9860
MedlinePlus	001335
eMedicine	1952823
eMedicine	med/2737
MeSH	D010538
Symptômes	Vomissement, douleur abdominale à la palpation (d) et nausée
Médicament	Ceftriaxone, céfotétan, céfotaxime, amphotéricine B, méropénem et céfoxitine
Patient UK	Intra-abdominal-Sepsis-and-Abscesses

Mise en garde médicale

La péritonite est l’inflammation du péritoine. La péritonite est une infection assez grave qui peut déboucher sur la mort si elle n’est pas traitée, car la surface péritonéale est interne ; les conséquences locales et générales sont donc très rapides. L’infection provient d’une suppuration ou d’une perforation du tube digestif permettant à des bactéries d’atteindre le péritoine. En fonction des moyens locaux et généraux de défense, trois évolutions sont possibles : la guérison, l’abcès ou la péritonite.

Le syndrome péritonéal aigu

Signes fonctionnels

Douleur abdominale d’installation brutale, dont le siège est fonction de la cause. Dans certains cas, on peut observer une irradiation scapulaire (douleur projetée dans la région de l’omoplate), mais le plus souvent cette douleur n’irradie pas. Douleur très intense, sévère, continue et exacerbée par tous les mouvements.
Vomissements très fréquents.
Arrêt du transit intestinal inconstant.
Diarrhée
Grande fatigue

Signes généraux

Fièvre > 38,5 °C, en fonction de la cause et de l’ancienneté de la péritonite.
Augmentation du pouls, pression artérielle normale ou basse.
Altération de l'état général.

Signes physiques

auscultation : abolition des bruits intestinaux normaux.
inspection : le malade est pâle et figé, avec un faciès péritonéal, il a constamment soif et on n’observe pas de respiration abdominale (soulèvement de l'abdomen lors des mouvements respiratoires).
palpation : le maître symptôme de la péritonite est la contracture abdominale qui est une manifestation involontaire de la paroi abdominale la rendant rigide (« ventre de bois »), tonique grâce à la musculature abdominale, permanente, invincible et douloureuse ; mais c’est un signe inconstant, la défense péritonéale étant plus fréquente.
percussion : matité ou tympanisme.
touchers pelviens : douleur vive, nette et exacerbée (dite exquise)^[1] du cul-de-sac de Douglas. Il peut y avoir aussi d'énormes douleurs dans le bas du ventre.

Examens

biologie : hyperleucocytose et signes d’hémoconcentration.
radiographie : sur un cliché abdomen sans préparation (si possible en position debout ou assise, au pire en décubitus latéral, le patient étant allongé sur le côté) on pourra observer l’existence d’un épanchement aérique ou pneumopéritoine caractérisé par la présence d’air sous les coupoles diaphragmatiques. On pourra parfois aussi voir l’existence d’un syndrome occlusif paralytique caractérisé par une distension hydro-aérique de l’ensemble du tube digestif et/ou des niveaux liquides dans les anses digestives (images rectilignes horizontales, témoin de l’interface liquide-air et qui ne sont pas visualisées chez le sujet sain en raison du brassage permanent du contenu de l’intestin).
échographie, scanner : non indiqués pour le diagnostic des péritonites, peuvent cependant apporter des renseignements quant à leur cause.

Formes cliniques

La périhépatite est une péritonite localisée autour du foie.

Causes

Péritonite primitive

Infection spontanée du péritoine sans perforation d'un organe creux intra-abdominal :

Infection du liquide d'ascite lors d'une cirrhose

Péritonite secondaire

Il s'agit des causes de loin les plus fréquentes, elles sont dues à la perforation d'un organe creux intra-abdominal :

appendice perforé ;
sigmoïdite; sigmoïde du côlon perforé ;
perforation d'un ulcère gastro-duodénal ;
perforation du grêle lors d'une maladie de Crohn ou d'un infarctus mésentérique ;
cholecystite; vésicule biliaire perforée ;
infections gynécologiques compliquées ;
à la suite d'une plaie pénétrante abdominale.
infections à Entérocoque

Il existe également des péritonites dites tertiaires, qui correspondent à des infections intra-abdominales persistantes après traitement et fréquemment associées à des défaillances multi-viscérales. Elles sont habituellement causées par des micro-organismes fongiques ou des bactéries multi-résistantes et sont de mauvais pronostic.

Traitement

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Le traitement est avant tout chirurgical, associé à une réanimation adéquate. Un traitement médical isolé avec uniquement une antibiothérapie reste une exception, dans les cas sans rupture viscérale. (dictionnaire des maladies à l'usage des professions de santé). Il faut y associer le traitement de la cause.

Le traitement chirurgical privilégie la laparotomie médiane (même si une cœlioscopie reste possible) et a pour but : exploration complète de l'abdomen et prélèvement pour examen microbiologie (afin d'adapter si besoin l'antibiothérapie), exérèse de la cause (typiquement appendicectomie, sigmoïdectomie, suture d'un ulcère...), lavage abondant, fermeture.

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